di Andrea Bassetti
Un resoconto dell’ultimo monitoraggio, svoltosi nel giugno 2008, del Progetto dei “Medici per i diritti umani” in Ecuador
Medici, diritti umani, Ecuador
L’Ecuador è uno dei paesi meno estesi dell’America del sud, situato nell’area andina, la cui superficie è leggermente inferiore a quella dell’Italia. Con una popolazione di circa tredici milioni di persone il paese è ripartito in tre aree geografiche principali: la costa, la regione andina e la foresta amazzonica. L’Ecuador è un paese plurietnico e multiculturale. Con tutte le cautele dovute a ripartizioni di questo tipo, si stima che la popolazione meticcia rappresenti circa il 60% del totale, i popoli indigeni circa il 30%, i creoli (diretti discendenti degli spagnoli) e gli “afrodiscendenti”, approssimativamente, il 5% ciascuno. Situato in ottantanovesima posizione nella graduatoria che valuta l’indice di sviluppo umano (UNDP – Rapporto sullo sviluppo umano 2007-2008), secondo l’OMS l’Ecuador ha una mortalità infantile del 24 %o, una speranza di vita alla nascita m/f (anni): 70/76, un indice di sviluppo umano di 0,636, un PIL per abitante ($)1396.
MEDU (“Medici per i diritti umani”) è presente in Ecuador dal 2004. Dall’inizio del 2008 sta portando avanti il progetto di cooperazione internazionale dal titolo “Sviluppo dei servizi di salute e della partecipazione comunitaria nell’area di Limones (Esmeraldas – Ecuador)” della durata di due anni i cui soggetti capofila e partner dell’iniziativa sono: ARCI – Comitato provinciale di Firenze (capofila), Medici per i Diritti Umani onlus (MEDU), Area di Salute 8 – Limones (Ministerio de Salud Publica – Ecuador) APACOBIMN (Asociación de Pescadores Artesanales y de Comercialización de Productos Biacuáticos Manglares del Norte), CECOMET (Centro de Epidemiologia Comunitaria y Medicina Tropical – ONG Ecuador). Obiettivo generale del progetto è “il miglioramento delle condizioni di salute della popolazione compresa nell’Area sanitaria 8 – Limones attraverso il rafforzamento di una rete di servizi di salute nelle comunità che possa offrire prestazioni di qualità e rispondere alle necessità della popolazione”. L’area d’intervento è ubicata principalmente nella zona costiera del municipio Eloy Alfaro e si estende fino a comprendere una parte del municipio San Lorenzo (Parrocchia Tambillo), all’estremo nord-occidentale dell’Ecuador in prossimità della frontiera con la Colombia. Si tratta della zona di influenza dell’Area 8 di Salute, che comprende 22 comunità rurali distribuite lungo l’estuario dei fiumi Cayapas e Najurungo (che comprende le isole fluviali Canchimalero, Pampanal e La Tolita) e nel tratto di costa a sud di questo. Le comunità sono: Las Peñas, El Rompido, Molina, Molinita, Majagual, Olmedo, La Tola, El Cuerval, La Barca, La Tolita-Pampa de Oro, Cacahual, Palma, Ranchito, Los Atajos, Santa Lucia, Garrapata, Tambillo, El Porvenir, El Guachal, Buenos Aires, Bellavista, El Progreso. Beneficiaria diretta del progetto è dunque la popolazione delle 22 comunità appartenenti all’Area 8 di Salute “Limones” (circa 10.000 persone). Beneficiaria indiretta sarà la restante popolazione dell’Area 8 (circa 7.000 persone), presente soprattutto nella cittadina di Limones, e la popolazione compresa nelle limitrofe Aree sanitarie 7 “Borbon” e 6 “San Lorenzo” del MSP (49.000 persone) che potrà usufruire dei servizi implementati dal progetto.
Il progetto prevede: la formazione di “promotori di salute” in ogni comunità che rafforzino a livello comunitario le azioni di prevenzione e promozione di salute dell’Area 8; il sostegno alle brigate mediche coordinate dal Ministero della Salute nelle comunità per renderle fruibili e accessibili alla popolazione; la realizzazione di incontri comunitari di prevenzione e promozione della salute; la distribuzione di cloro per la purificazione dell’acqua domiciliare alle famiglie; la realizzazione di incontri sulla salute riproduttiva e sessuale nelle scuole primarie e secondarie e nelle comunità; l’implementazione di Consigli locali di salute nelle 4 micro-aree di salute di La Tola, Pampanal, La Tolita e Tambillo.
Gli interventi del progetto si inquadrano in cinque Obiettivi del Millennio adottati nel 2000 dalle Nazioni Unite:
• Sradicare la povertà estrema;
• Promuovere l’equità di genere e l’emancipazione femminile;
• Ridurre la mortalità infantile;
• Migliorare la mortalità materna;
• Combattere l’HIV/AIDS, la malaria e le altre malattie.
Dal momento che le attività proposte sono orientate a rafforzare i servizi sanitari pubblici, la continuità del progetto è garantita essenzialmente dal fatto di non aver implementato sistemi paralleli o estranei a quelli posti in essere dalla strategia di decentralizzazione del Ministero della Salute.
La missione di MEDU di giugno 2008 alla quale ho partecipato rientra nel lavoro di monitoraggio e valutazione del progetto che MEDU si è impegnata ad effettuare ogni tre mesi. Riporto alcune considerazioni dal mio diario di viaggio.
(13/06/2008) Olmeto: inizia la missione
Il vento caldo entra dal finestrino semiaperto della jeep che ci sta portando da Esmeraldas ad Olmedo, il villaggio di pescatori, situato sul delta del fiume Cayapas, nella provincia di Esmeraldas, a nord dell’Ecuador, dove vivono principalmente comunità di afrodiscendenti (una parte della popolazione è meticcia e nelle zone più interne è presente l’etnia indigena Chachis).
La nostra missione di supervisione e monitoraggio del progetto che MEDU sta finanziando da quest’anno è iniziata già da qualche giorno e adesso ci stiamo per immergere nella realtà delle comunità che rappresentano i principali beneficiari di questo lavoro.
Monica, l’infermiera di CECOMET, ONG finanziata da MEDU, che ci accompagna nella nostra missione, ci spiega che gli “afrodiscendenti” rappresentano il 5% di tutta la popolazione ecuadoregna ma presentano le problematiche di emarginazione e povertà tra le più acute dell’Ecuador.
Monica ci spiega che le vie di accesso sono per il 90% fluviali e per il 10% terrestri e questo rende difficile i collegamenti con l’ospedale di Limones, con i subcentri di salute presenti a la Tola, la Tolita, Pampanal e Tambillo e la popolazione delle comunità che possono impiegare anche 1 o 2 ore di navigazione o di sentiero in mezzo alla foresta con tutti i rischi di salute che questo comporta in caso di emergenza.
Inoltre su queste comunità si ripercuotono gli effetti del conflitto colombiano che hanno generato tensione all’interno dei villaggi della provincia di Esmeraldas. Monica ci dice che negli ultimi mesi è aumentato il traffico illecito di benzina che viene comprata in Ecuador a basso costo e venduta al narcotraffico in Colombia dove viene utilizzata per la raffinazione della cocaina. Tale situazione ha generato forti conflitti intracomunitari; particolarmente rilevante è la situazione della comunità di Cuerval dove si sono insediati gruppi armati che gestiscono il traffico di benzina e intere famiglie sono state costrette ad abbandonare le proprie abitazioni.
Attraversiamo le colline che costeggiano l’Oceano Pacifico: vi si alternano banani, palme e piante altissime, rigogliose che non conosco. Per raggiungere Olmedo impieghiamo due ore di strada asfaltata a metà, piena di buche. Ci addentriamo in mezzo alla foresta di mangrovie che fa parte della Riserva Ecologica Manglares Cayapas-Mataje che costituisce una delle zone di maggior importanza ecologica della zona costiera ecuadoriana. Monica ci spiega che la Riserva comprende boschi di mangrovia ad alta produttività biologica che danno sostentamento alle popolazioni lì insediate. In prossimità della comunità di la Tola e della comunità di Olmedo si trovano inoltre le Mangrovie di Olmedo-Majagual considerate le più alte del mondo. Il problema, ci dice Monica, è che l’intero ecosistema delle mangrovie è oggi gravemente minacciato dall’espansione dell’industria di allevamento dei gamberi.
Dopo circa un km di strada stretta e tutta buche in mezzo a queste foreste ci ritroviamo sul delta del fiume, di fronte all’oceano in un piccolo villaggio con case costruite su palafitte da dove alcuni bambini ci salutano sorridenti… siamo arrivati.
Olmedo, un villaggio di circa 120 famiglie, è anche il quartier generale di APACOBIMN, l’associazione di pescatori che partecipa al progetto insieme a CECOMET e all’Area 8 de Salud, costituita da un direttivo di 10 persone e da una assemblea generale di circa 40 famiglie. Noi alloggiamo proprio nella sede di APACOBIMN che offre anche gli spazi per i talleres (i seminari di formazione) per i “promotori di salute”. Conosciamo subito Peter, presidente e figura carismatica dell’associazione che rappresenta le comunità “afro” della zona. È molto caloroso e socievole e ci accoglie con una bella stretta di mano e un abbraccio. La sua idea è quella di favorire i diritti politico-sociali dei gruppi più deboli ed emarginati, in questo caso dei pescatori e degli appartenenti alle comunità meno accessibili e più povere… mentre parla va via la luce e continuiamo a conversare come se niente fosse; il buio che si è creato dà ancora più mistero a quello che dice a proposito delle piante curative e della medicina tradizionale afro. Intanto si vedono intorno a noi le prime luci delle candele all’interno delle palafitte e in lontananza le mangrovie si accendono e si spengono con le lucciole; l’atmosfera si carica di magia e tranquillità. È ormai già tutto buio e sono appena le 20, dopo una cena a base di frutta e pesce, prima di salutarci per la notte, facciamo un brindisi tutti insieme con Cerveza Pilsener offerta da Peter. Intanto iniziano all’orizzonte i primi lampi che annunciano un temporale imminente…
Il promotore “de salud”
Durante il viaggio Monica, risponde a tutte le nostre domande sulla situazione di salute in Ecuador e nelle comunità, sulla condizione della donna e sul ruolo del promotore di salute.
Mancano infrastrutture sanitarie, personale qualificato e i problemi collettivi di salute prioritari sono numerosi: le infezioni gastro-intestinali e respiratorie, le parassitosi, la malaria, la febbre dengue classica, la mortalità materno-infantile, la gravidanza precoce, la denutrizione e l’ipertensione arteriosa.
È molto alto il tasso di mortalità materno-infantile e particolarmente preoccupante nelle adolescenti è la gravidanza precoce e la pratica abortiva domiciliare con metodi empirici. In effetti le adolescenti e le giovani donne rappresentano un gruppo particolarmente vulnerabile all’interno di una popolazione che già sconta un alto grado di emarginazione e di esclusione dal diritto alla salute. Il controllo post-parto è il meno praticato tra i servizi della salute investigati in Ecuador.
Monica sottolinea come la medicina tradizionale sia fortemente radicata nelle comunità delle zone rurali e come le figure del curandero e del sobador rappresentino il primo contatto a cui la popolazione si rivolge in caso di malattia. Dei parti classificati come domiciliari (23,8%), il 12,7% è stato seguito da una ostetrica tradizionale (partera). Com’era prevedibile, la partecipazione delle parteras è risultata essere maggiore nelle aree rurali rispetto alle zone urbane; nelle comunità rurali gestiscono più del 70% dei parti.
Monica ci dice che anche l’ipertensione arteriosa ha una più alta prevalenza tra la popolazione nera, ed anche tra le comunità afro-discendenti dell’Area 8 questa patologia rappresenta un problema di salute rilevante. Un’adeguata strategia dal punto di vista della cura e della prevenzione necessita nelle zone rurali di efficaci azioni comunitarie di informazione e di diagnosi e controllo di questa patologia.
La formazione teorica e pratica di questa figura, che permette di colmare un deficit del sistema sanitario istituzionale, è un impegno che CECOMET sta portando avanti da ormai più di 30 anni con fatica e determinazione ed è impostata su attività di prevenzione, promozione della salute ed epidemiologia comunitaria. Questo acquisisce competenze di prevenzione e promozione della salute, impara a riconoscere i principali segnali di rischio delle malattie più frequenti e invia i pazienti ai servizi pubblici, è responsabile della logistica e dell’appoggio alle Brigade de Salud, dà continuità alla cura dei pazienti con patologie croniche, ai minori di 5 anni denutriti, alle donne in gravidanza, è responsabile del registro di epidemiologia comunitaria nel quale vengono raccolti i dati relativi alle nascite, morti, casi gravi, controllo nutrizionale dei minori di 5 anni, controllo delle donne in stato di gravidanza, ipertesi, controllo dei casi di malaria e TBC. Nelle microaree de la Tola e de la Tolita, aree di pertinenza del progetto, ne hanno già formato almeno uno per ogni comunità…
Monica continua spiegandoci che anche la situazione igienico-sanitaria è particolarmente critica in tutta l’area di Limones. La carenza di acqua potabile è uno dei problemi di salute pubblica prioritari nella zona. Numerose comunità nell’area di intervento, mancano di sistemi di acqua potabile. Insieme a Monica parliamo della possibilità di estendere al promotore di salute anche il ruolo di gestione della distribuzione di cloro alle singole famiglie delle comunità per potabilizzare l’acqua.
(14/06/2008) Rompido: la “brigada de salud”
Sulla strada per Rompido, zanzare che ci tormentano braccia e gambe, caldo umido; dopo un po’ di attesa ecco in lontananza l’ambulanza del Subcentro de Salud de la Tola con a bordo la “Brigada de salud”, costituita da un medico, un dentista, un’infermiera e un’ostetrica. Dopo mezz’ora di strada sterrata arriviamo nella comunità di Rompido e all’interno di una palafitta di legno inizia l’attività di salute/epidemiologia comunitaria rivolta a tutti i minori di 5 anni e alle donne in stato di gravidanza.
Il progetto si propone di sostenere e rendere accessibili e fruibili alle comunità le “Brigades de Salud”, organizzate a livello istituzionale/ministeriale dal Subcentro de Salud di ogni microarea dell’Area 8, che ogni due mesi offre direttamente alle comunità visite di medicina generale, odontoiatriche, controllo prenatale e di crescita dei bambini minori di 5 anni, vaccinazioni. Queste ultime a causa di una carenza di personale qualificato sono scarsamente praticate e in tutta l’area e si ha una bassa copertura vaccinica.
All’interno della palafitta la prima cosa che viene fatta è la “charla comunitaria”, consistente in sessioni di educazione alla salute rivolte alla comunità sui problemi connessi alla gravidanza, di fronte alle donne e i bambini che stanno seduti, ascoltano attentamente e fanno domande. Successivamente vengono costituiti quattro gruppi di lavoro: Monica pesa tutti i bambini e tutte le donne, l’infermiera inizia a vaccinare i bambini e a fornire l’alimentazione per la donna in gravidanza, il medico visita i bambini e l’ostetrica all’interno dell’ambulanza fa i “pap test” a tutte le ragazze.
Il “promotore di salute” è attivamente coinvolto nel sostenere e promuovere il lavoro della brigada: misura la pressione alle donne, aiuta a pesare i bambini, consulta le tavole del rischio cardiovascolare e del diabete e compila il registro con tutti i dati che vengono raccolti.
Il lavoro è lungo, ma organizzato bene e le varie figure non si intralciano tra loro, tutto avviene molto serenamente e in modo ordinato, le persone sembrano quasi divertite di tutto quel da farsi, si ha la sensazione che la palafitta/ambulatorio sia diventata quasi un punto di aggregazione sociale dove molte donne del villaggio si fermano a parlare e i bambini già visitati o che non hanno bisogno del dottore giocano e si divertono arrampicandosi sulle scalette dell’ambulanza parcheggiata lì vicino guardandoci sorridenti e con curiosità…
(15/06/2008) Cacagual: i bambini in fila a vaccinarsi
Oggi partiamo alla volta di Cacagual una piccola comunità in riva al fiume, in mezzo alle foresta di mangrovie e alle palme. La raggiungiamo con la lancia a motore che, come sempre, è in ritardo; per ora il ritardo è di soli venti minuti… durante i viaggi in lancia verso le comunità i pensieri si intrecciano mentre tutto, intorno, scorre veloce; quando si rallenta avvicinandosi ai rami delle mangrovie si sente lo scricchiolio del legno, la voce degli uccelli e tutto è calmo e in equilibrio.
Monica ci spiega che per le comunità raggiungibili solo via fiume ci sono più problemi per facilitare l’accesso alle cure poiché le famiglie possiedono solo delle imbarcazioni di legno a remi che non permettono di percorrere velocemente le distanze tra il villaggio e l’ospedale. Ci dice inoltre che lo stesso promotore a volte fa fatica a raggiungere le palafitte più lontane e immerse in mezzo alla foresta.
Quando arriviamo l’intera classe di settimo livello ci sta aspettando e tutti i bambini si mettono in fila per farsi vaccinare e visitare all’interno di un’altra palafitta di legno. L’organizzazione e il metodo della visita sono le stesse del giorno precedente e dalla mattina il lavoro prosegue fino alle sei del pomeriggio, anche perché questa volta la gente viene alla spicciolata a farsi visitare e a misurarsi la pressione e questo rende più lunga tutta l’attività. Con i bambini rimasti nella palafitta che sono già stati vaccinati facciamo amicizia e inventiamo qualche gioco sulle scalette di legno della baracca di fronte ad una bellissima pianta di cotone…
(20/06/2008) Dopo alcuni giorni di missione
Mi sveglio sempre prima e anche oggi appena apro la finestra della mia camera lo spettacolo dell’alba è bellissimo. Il sole sorge proprio di fronte alla mia finestra e disegna sull’acqua una striscia rosa di colore che raggiunge la spiaggia e i pescatori che già svegli sistemano e preparano le reti. Le prime imbarcazioni di legno a remi degli indios chachi si avvicinano alla riva cariche di “verdes” (banane) e altri frutti da vendere sulla spiaggia agli abitanti del villaggio. La musica ritmata e reggae è già nell’aria, diffusa dalle casse di qualche palafitta vicina… si parte per le visite alle comunità…
Siamo abbastanza contenti di quello che abbiamo visto riguardo al lavoro svolto dal “promotore di salute” e all’attività di CECOMET; i corsi di formazione si sono svolti secondo il cronogramma e le Brigate di Salute si sono svolte regolarmente con la partecipazione di tutti gli attori: CECOMET, Area 8 de Salud e promotore de salud.
Quest’ultima figura mi sembra abbia un ruolo fondamentale sia dal punto di vista della sanità che della relazione sociale per le persone dei villaggi. E’ di solito una persona molto motivata che fa parte della comunità, di cui diventa il principale referente al quale rivolgersi per consigli e problemi di salute. Questo è molto importante in un contesto dove i primi centri sanitari sono molto distanti dai villaggi spersi sul territorio e dove non si è abituati a controllarsi la pressione regolarmente o stare attenti a ciò che si mangia. Nei villaggi di solito il primo contatto è con il curandero o la parteras che, spesso, non hanno le competenze necessarie per far fronte a tutti i problemi di salute, ma se adeguatamente formate e coinvolte come “promotori di salute” potranno rivestire un ruolo chiave per la comunità. Essi hanno già la fiducia delle persone e potranno sviluppare l’integrazione tra medicina tradizionale e occidentale. Il “promotore di salute” è molto importante anche come collegamento con le istituzioni ed in particolare con le brigate di salute: è lui che informa gli abitanti dei villaggi dell’arrivo della brigata e viceversa segnala agli operatori della brigata i casi più gravi che richiedono maggiore attenzione o le persone che necessitano di una visita domiciliare perché impossibilitati a muoversi.
Inoltre la raccolta dati messa in atto rappresenterà nei prossimi anni un ottimo punto di riferimento per capire il quadro epidemiologico della popolazione e l’andamento delle principali malattie della zona.
Il progetto, appena saranno disponibili i nuovi finanziamenti, andrà adesso implementato dando avvio al programma di educazione sessuale e riproduttiva nelle scuole e nei collegi e organizzando nuovi corsi di formazione per i promotori di salute nelle altre due microaree (Tambillo e Pampanal) appartenenti all’Area 8 de Salud. Inoltre abbiamo preso accordi con Monica, i responsabili dell’Area 8 e alcuni rappresentanti delle comunità per far partire nei prossimi mesi i Consigli Locali di Salute. I Consigli saranno costituiti da rappresentanti di tutte le comunità di ciascuna micro-area (leader comunitari, operatori di salute, membri di consigli parrocchiali ecc) ed avranno il compito di analizzare i problemi di salute delle comunità, suggerire delle soluzioni, sostenere il lavoro dei promotori di salute, promuovere la gestione partecipativa dei servizi di salute comunitaria e rappresentare la comunità in incontri inter-istituzionali dedicati alla salute.
E’ la prima missione di cooperazione internazionale a cui partecipo come medico ed è un’esperienza molto importante e coinvolgente sia sul piano professionale sia su quello umano.
Come medico mi sono accorto dei reali problemi di salute cui devono far fronte le persone che vivono in territori isolati privi di infrastrutture, dell’importanza del ruolo svolto dalla comunità nel portare assistenza alle persone e di come sia stato facile far passare, tra le famiglie dei pescatori, certi messaggi come la condivisione di un progetto di salute e la solidarietà verso chi ha più bisogno senza bisogno di tanti discorsi complicati.
Come uomo ho vissuto con curiosità e molta attenzione ai minimi particolari il viaggio in un paese così detto in via di sviluppo e mi sono accorto di come la vita nei villaggi di pescatori, sia estremamente ricca di tradizioni, abitudini, colori, sorrisi, sapori e di come basti farsi lasciare trasportare dal ritmo più vicino a quello della terra che sin dall’inizio ti entra dentro e col quale gli abitanti del villaggio percorrono ogni giorno la propria strada, per sentirsi già parte di quel mondo.
